Communiqué de presse
EDI: Assurance-maladie : le Conseil fédéral décide des réformes pour le 1er janvier 2004
2003-06-06T10:55:59
Berne (ots) - Suite à la procédure de consultation, le Conseil
fédéral a décidé une série de réformes au niveau de l'ordonnance sur
l'assurance- maladie. Ces réformes visent plusieurs objectifs :
renforcer davantage la solidarité entre les assurés, adapter en
partie leur participation aux coûts à l'évolution des dépenses de
l'assurance et obliger les caisses-maladie à améliorer la
transparence en rendant public un plus grand nombre de leurs données
d'exploitation. La modification d'ordonnance prévoit également des
mesures destinées à lutter contre les abus dans le domaine des
laboratoires et à uniformiser les taux de réserves des assureurs.
Les règles du changement d'assurance pour les " formes particulières
d'assurance " ont été précisées au bénéfice des assurés ; elles
entreront en vigueur le 1er octobre 2003. Les autres modifications
de l'ordonnance entreront en vigueur le 1er janvier 2004. La procédure de consultation a montré que nombre des réformes
envisagées n'étaient pas contestées. Il s'agit notamment des
dispositions sur la lutte contre les abus dans le domaine des
laboratoires, sur l'uniformisation des taux de réserves des
assureurs, sur l'amélioration de la transparence et la
simplification des délais de résiliation. Les modifications
proposées de la participation aux coûts, ordinaire ou à option, ont
par contre soulevé une controverse. Participation aux coûts ordinaire (franchise et quote-part) Les avis
recueillis étaient majoritairement opposés à la hausse de la
participation ordinaire aux coûts, pour des motifs relevant surtout
de la politique sociale ou familiale ; une (forte) minorité appuyait
cependant la hausse. Le Conseil fédéral tient au relèvement de la
franchise ordinaire, qui passera de 230 à 300 francs, car il entend
renforcer les incitations à un comportement plus conscient des coûts
; en effet, lorsqu'il s'agit de cas bénins, le premier instrument
applicable est la franchise. De plus, ce relèvement de la franchise
ordinaire tient compte de l'évolution des coûts intervenue depuis la
dernière adaptation. Mais pour tenir compte en partie de la forte
opposition enregistrée lors de la procédure de consultation, le
Conseil fédéral, comme compromis, ramène le relèvement de la
quote-part à 700 francs, plutôt que 800, ce qui lui permet de ne pas
renoncer à l'effet d'incitation visé. A noter que ce montant n'avait
plus été ajusté depuis plus de douze ans, délai qui à lui seul
justifie déjà le modeste relèvement de la quote-part tout de même
prévu. Participation aux coûts à option (rabais pour franchise à option) :
Le réaménagement des rabais maximaux a enregistré de nombreux refus,
car il ferait perdre de leur attrait aux modèles de franchise à
option. En dépit de cette opposition, le Conseil fédéral met en
vigueur ce dispositif pour deux raisons. Premièrement, il s'agit
d'éviter aux assureurs que la perte de recettes due à des rabais
trop conséquents ne soit supérieure à la diminution des dépenses
découlant d'une plus forte participation aux coûts librement
consentie par les assurés. En effet, il y aurait alors un manque de
recettes qui devrait être compensé par une hausse du niveau général
des primes. Il s'agit donc d'atténuer cet effet pervers sur les
primes par une adaptation actuarielle, sans renoncer aux incitations
à un comportement plus conscient des coûts. Deuxièmement, en
abaissant le plafond en francs du rabais, le Conseil fédéral
augmente de manière ciblée la contribution de solidarité des assurés
ayant une franchise élevée au profit de ceux qui ont une franchise
ordinaire. La limitation du rabais de prime représente de plus une sorte de
contrepartie au relèvement de la participation aux coûts, car ce
relèvement reporte une partie des coûts sur ceux qui bénéficient des
prestations, les malades. Inversement, la nouvelle définition du
rabais maximal de prime constitue une contribution de solidarité de
la part des personnes en bonne santé dont on sait qu'elles tendent à
choisir des modèles d'assurance particuliers. DÉPARTEMENT FÉDÉRAL DE L'INTÉRIEUR
Service de presse et d'information Renseignements : tél. 031 324 07 37
Daniel Wiedmer
Chef du secteur Surveillance, Assurance-maladie
Office fédéral des assurances sociales Annexes : - Aperçu des réformes
- Modification de l'ordonnance Aperçu des réformes Mesures portant sur la participation aux coûts des assurés Une
première partie des mesures est axée sur la participation aux coûts
exigée des assurés dans l'assurance-maladie obligatoire. Cette
participation comprend deux éléments : un montant fixe par année
(franchise, uniquement pour les adultes) et 10 % des coûts qui
dépassent ce montant (quote-part). Le Conseil fédéral fixe le
montant de la franchise obligatoire et le montant annuel maximum de
la quote-part. Les assurés peuvent choisir une franchise plus
élevée, ce qui leur donne droit à un rabais sur leur prime. Franchises plus élevées : des rabais favorables à la solidarité On
constate que les assurés ayant choisi une franchise plus élevée
occasionnent moins de coûts que les autres. Il s'agit d'éviter aux
assureurs que la perte de recettes due à des rabais trop conséquents
ne soit supérieure à la diminution des dépenses découlant d'une plus
forte participation aux coûts librement consentie par les assurés.
Etant donné que ce mécanisme exerce un effet pervers sur le niveau
général des primes, les rabais en pour-cent de la prime de base ont
été adaptés selon les principes actuariels. L'incitation à adopter
un comportement responsable en matière de coûts est maintenue.
Parallèlement, le rabais maximal exprimé en francs a été abaissé (au
maximum 80 % du risque supplémentaire pris en charge, en francs,
avec la franchise à option, au lieu des 100 % actuels). Car on admet
que les franchises les plus élevées sont essentiellement choisies
par des personnes ayant un faible risque de tomber malade. Ces
dernières continueront donc à fournir une contribution de type
solidaire au financement des coûts des autres assurés. L'abaissement
du rabais maximal en francs équivaut à une hausse de cette
contribution de solidarité. Franchise à option
Rabais maximal actuel
Rabais maximal à partir du 1er janvier2004
Enfants
150.-
15%, pas plus de 150 francs / an
21%, pas plus de 120 francs / an 300.-
30%, pas plus de 300 francs / an
37%, pas plus de 240 francs / an 375.-
40%, pas plus de 375 francs / an
43%, pas plus de 300 francs / an
Adultes
400.-
8%, pas plus de 170 francs / an
3%, pas plus de 80 francs / an 600.-
15%, pas plus de 370 francs / an
9%, pas plus de 240 francs / an 1200.-
30% pas plus de 970 francs / an
24% pas plus de 720 francs / an 1500.- 40% pas plus de 1270 francs / an 30% pas plus de 960 francs /
an Un modèle de calcul montre que cette nouvelle réglementation
devrait entraîner une diminution des primes de 2 %. Franchise et quote-part : adaptation à l'évolution des coûts Le 1er
janvier 1998, en raison de l'évolution des coûts, le Conseil fédéral
a augmenté la franchise ordinaire pour les adultes, la faisant
passer de 150 à 230 francs. Vu l'évolution des coûts enregistrée
depuis, elle s'élèvera à 300 francs dès le 1er janvier 2004, tandis
que le montant maximal de la quote-part passera de 600 à 700 francs
par an. Pour les enfants, ce montant reste égal à la moitié, soit
350 francs. Ces mesures devraient entraîner pour les primes un
allègement de 1,2 %. Des règles plus strictes pour les laboratoires Cette modification
contribue à la lutte contre les abus constatés dernièrement dans le
domaine des laboratoires. Actuellement, certains praticiens
facturent des analyses qu'ils font effectuer par des tiers plutôt
que par le laboratoire de leur propre cabinet ; c'est une manière de
contourner les dispositions sur l'obligation de répercuter les
avantages éventuellement consentis par le tiers chargé de
l'exécution. C'est pourquoi l'ordonnance comprend désormais une
définition détaillée de la notion de laboratoire de cabinet médical
; de plus, les dispositions relatives à la facturation dans le
domaine des analyses ont été précisées. Davantage de transparence au bénéfice des assurés Les assureurs
doivent pouvoir fournir à toute personne intéressée les documents
qui contiennent le rapport de gestion relatif au dernier exercice,
les données de référence selon la branche d'assurance, ainsi que
d'autres chiffres tels que le montant des primes, les réserves et
les frais administratifs. Pour améliorer la comparabilité des
primes, l'OFAS a déclaré obligatoire le découpage uniforme des
régions de primes à l'intérieur de chaque canton dès le 1er janvier
2004. Harmonisation des réserves minimales pour renforcer la concurrence
Afin de renforcer la concurrence entre les assureurs, les réserves
minimales prescrites par la loi sont harmonisées et amenées ainsi au
niveau imposé actuellement aux gros assureurs (15 à 20 % des primes
à encaisser). Actuellement, avec des réserves minimales variant
entre 24 et 182 %, les petits assureurs et ceux de taille moyenne
sont désavantagés du point de vue financier. Mais l'harmonisation
des réserves les obligera à conclure une réassurance. Changement d'assurance : améliorations pour les assurés La
modification d'ordonnance prévoit des règles claires au bénéfice des
assurés ayant choisi des " formes particulières d'assurance " (HMO,
réseau de médecin de famille, franchises à option, assurance avec
bonus) au cas où les assureurs modifieraient leurs primes. Ces
assurés pourront ainsi changer sans problème de forme d'assurance ou
d'assureur, même en cours d'année. Cette règle entrera en vigueur le
1er octobre 2003. Elle sera donc applicable cet automne, moment où
les assurés peuvent envisager un changement à la suite de l'annonce
des primes approuvées.
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