24.06.2004 – 11:00

comparis.ch AG

Comparis: Menace sur les modèles de managed care - Les effets de la nouvelle Ordonnance LAMAL sur les rabais associés aux franchises

Zurich (ots)

L'Ordonnance sur l'assurance-maladie qui entrera en
vigueur le 1er janvier 2005 réduit l'intérêt financier des modèles
HMO et du médecin de famille. Etonnant: les amendements sur la
promotion de ces modèles de managed care n'ont pas encore fini d'être
déposés.

Les acteurs de la politique de santé publique suisse
reconnaissent unanimement que l'encouragement des formules
d'assurance alternatives comme les modèles HMO ou du médecin de
famille peuvent freiner l'augmentation des dépenses de santé. Les
modèles dits de "managed care" (modèles de MC) recèlent en effet un
important potentiel d'économies. Une étude de l'Institut d'économie
sociale de l'Université de Zurich a établi que, sur la durée, les
assurés des modèles de MC dépensent jusqu'à 26 % de moins que les
personnes ayant le même profil de risque mais qui sont affiliées au
régime traditionnel de l'assurance de base. Le site comparatif sur
internet, comparis.ch, peut aussi l'affirmer : au regard des tarifs
en vigueur aujourd'hui, les affiliés aux modèles de MC représentent
la formule la moins chère d'assurance-maladie dans au moins 25 des 43
régions de primes que compte la Suisse.(1)

Limite du rabais maximal accordé dans le cadre du managed care en
fonction des primes de l'assurance de base traditionnelle

Fin mai, le Conseil fédéral a modifié l'Ordonnance d'application
de la loi sur l'assurance-maladie (LAMAL) et plus particulièrement la
partie autorisant les caisses à accorder des rabais sur les primes.
Ces modifications entreront en vigueur le 1er janvier 2005 et
introduisent deux nouveautés essentielles:

• les franchises à option iront désormais jusqu'à 2'500 francs
• le rabais maximal associé à une franchise à option sera égal à 50% de la prime maladie de base pour la franchise légale avec couverture accident.

Il est en plus précisé dans le commentaire qu'aucune prime ne
pourra y être inférieure. La prime minimale s'élèvera donc à 50 % de
la prime de base et elle ne pourra pas lui être inférieure même en
tenant compte du rabais pour modèle de MC. C'est ce que confirme,
interrogé, Theodor Laubscher, directeur de la section surveillance de
l'assurance-maladie de l'Office fédéral pour la Santé Publique
(OFSP).

comparis.ch a appliqué les nouveaux rabais aux primes actuelles.
Résultat: dans aucune des 25 régions évoquées précédemment, les
modèles de MC ne reviendront moins chers que la formule
traditionnelle d'assurance de base la moins chère.

Handicap pour les caisses innovatrices

comparis.ch estime qu'environ un tiers des plus de 360'000 assurés
ayant changé de caisse l'an dernier appartiennent au groupe des
assurés ayant la franchise la plus élevée. Ils sont en bonne santé et
n'entretiennent que peu de rapports avec leur caisse. Si une
caisse-maladie veut gagner des parts de marché, elle doit proposer
des primes compétitives aux assurés ayant ce profil de risque. Mais à
l'avenir, les modèles de MC ne pourront plus jouer la carte de la
prime avantageuse.

Les assureurs-maladie comme Swica, ÖKK et Wincare ont investi des
douzaines de millions dans les modèles de MC ces dernières années
pour se positionner avec succès par rapport à la concurrence et
gagner des parts de marché. La nouvelle Ordonnance laisse en plan ces
défenseurs des modèles de MC qui contribuent à freiner les dépenses
de santé. Les modifications de l'Ordonnance garantissent en revanche
aux assureurs du modèle traditionnel de l'assurance de base misant
eux sur une sélection des risques, qu'en principe leurs produits ne
pourront plus être concurrencés en terme de prix par les produits de
MC. Ce n'est plus les dépenses de santé qui seront freinées mais la
concurrence.

Le thème est étonnant parce que les amendements sur la 2ème
révision de la LAMAL traitant entre autres de la promotion des
modèles de MC peuvent être déposés jusqu'au 12 juillet. Si on veut
d'un côté encourager les modèles de MC en raison de leur effet de
frein sur les dépenses de santé, il n'est pas logique de réduire
simultanément, par voie d'ordonnance, l'intérêt qu'ils représentent
pour les assurés prêts à changer de caisse dès que possible.

(1) Ce calcul s'appuie sur les tarifs de l'assurance de base, qui
    sont entièrement connus, ainsi que sur les primes des modèles de
    managed care (90 % pour les modèles HMO et 70% pour les modèles 
    du médecin de famille) dont comparis.ch dispose. Ce sont chaque 
    fois les primes de la localité la plus peuplée de chaque région 
    de primes qui ont été comparées.

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Richard Eisler
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