Eidg. Departement des Innern (EDI)
DFI: Assurance-maladie : réformes du DFI entrant en vigueur le 1er janvier 2004
(ots)Le DFI a décidé d'introduire un ensemble de réformes au niveau de l'ordonnance, visant à renforcer davantage la solidarité entre les assurés, à adapter leur participation aux coûts à l'évolution des dépenses de l'assurance-maladie et à obliger les assureurs à améliorer la transparence en mettant un plus grand nombre de leurs données d'exploitation à disposition du public. La modification d'ordonnance prévoit également des mesures destinées à lutter contre les abus dans le domaine des laboratoires et à uniformiser les prescriptions en matière de réserves. Les règles du changement d'assurance pour les " formes particulières d'assurance " ont été clarifiées en faveur des assurés. La modification d'ordonnance, qui devrait entrer en vigueur le 1er janvier 2004, est en consultation jusqu'au 15 mai 2003. En outre, afin d'améliorer la transparence, les assureurs seront obligés, dès le 1er janvier 2004, d'appliquer le découpage uniforme des régions de primes à l'intérieur de chaque canton, pratique qui était facultative jusqu'ici.
La participation aux coûts des assurés dans le cadre de l'assurance- maladie obligatoire comprend un montant fixe par année (franchise, uniquement pour les adultes) et 10 % des coûts qui dépassent ce montant (quote-part). Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise obligatoire et le montant annuel maximum de la quote-part. Les assurés peuvent choisir une franchise plus élevée, ce qui leur donne droit à un rabais sur leur prime.
Solidarité dans le système des rabais pour les franchises élevées On constate que les assurés ayant choisi une franchise plus élevée occasionnent moins de coûts que les autres. Malgré tout, les rabais sont supérieurs au montant du risque supplémentaire qu'ils assument. De ce fait, les rabais doivent, d'un point de vue actuariel, être fixés correctement; la solidarité en sera renforcée et l'incitation à adopter un comportement responsable en matière de coûts maintenue. Sur la base des calculs effectués, on obtient un nouveau tableau des rabais maximaux exprimés en pourcentage des primes ainsi qu'une diminution des montants plafonds exprimés en francs (au maximum 80 % du risque supplémentaire assumé, en francs, avec la franchise à option, au lieu des 100 % actuels).
Un modèle de calcul montre que cette nouvelle règle devrait entraîner une diminution des primes de 2 points pour cent.
Franchise et quote-part : adaptation à l'évolution des coûts En raison de l'évolution des coûts, le 1er janvier 1998, le Conseil fédéral avait augmenté la franchise ordinaire pour les adultes, la faisant passer de 150 à 230 francs. Vu l'évolution des coûts constatée depuis, la franchise devrait passer à 300 francs dès le 1er janvier 2004. Parallèlement, le montant maximal de la quote-part annuelle devrait être relevé de 600 à 800 francs ; pour les enfants, ce montant correspond toujours à la moitié, soit 400 francs. Ces mesures devraient entraîner un allègement de 1,5 points pour cent sur les primes.
Des règles plus strictes pour les laboratoires La modification d'ordonnance vise à lutter contre les abus constatés ces derniers temps dans le domaine des laboratoires (principalement la facturation des examens de laboratoire non conforme à la loi). Elle décrit plus précisément qu'aujourd'hui les analyses que chaque type de laboratoire est autorisé à effectuer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire. Il est également stipulé qui ou quelle institution est habilité à établir les factures. Les prescriptions en matière de garantie de la qualité sont plus strictes.
Davantage de transparence en faveur des assurés Les assureurs doivent pouvoir fournir à toute personne intéressée les documents qui contiennent le rapport de gestion relatif au dernier exercice, le bilan, les comptes d'exploitation et les données par branche d'assurance, ainsi que d'autres chiffres tels que le montant des primes, les réserves et les frais administratifs. L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) peut exiger des assureurs qu'ils publient d'autres données. Il rend, en outre, obligatoire, dès le 1er janvier 2004, le découpage uniforme des régions de primes à l'intérieur de chaque canton. Ce découpage étant identique pour tous les assureurs, la comparaison des primes sera plus aisée pour les assurés. Jusqu'ici, l'application des régions de primes uniformisées n'était que recommandée. Cette mesure ne fait pas partie des modifications d'ordonnance proposées, mais a été prise par l'OFAS, dans la foulée de la présente modification en vertu d'une compétence que lui a attribuée la loi.
Harmonisation des réserves minimales pour renforcer la concurrence Afin de renforcer la concurrence entre les assureurs, les réserves minimales prescrites par la loi sont harmonisées et amenées ainsi au niveau imposé actuellement aux gros assureurs (15 à 20 % des primes à encaisser). Actuellement, avec des réserves minimales variant entre 24 et 182 %, les petits assureurs et ceux de taille moyenne sont désavantagés du point de vue financier. Mais l'harmonisation des réserves les obligera à conclure une réassurance.
Changement d'assurance : améliorations pour les assurés La modification d'ordonnance prévoit des règles claires au bénéfice des assurés ayant choisi des " modèles particuliers d'assurance " (HMO, réseau de médecin de famille, franchises à option, assurance avec bonus) au cas où les assureurs modifieraient leurs primes ou supprimeraient un produit d'assurance durant l'année civile. Ces assurés pourront ainsi changer sans problème de forme d'assurance ou d'assureur, même en cours d'année. Cette règle s'appliquera dès l'automne, moment où les assurés peuvent envisager un changement à la suite de l'annonce des primes approuvées.
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Renseignements : tél. 031 324 07 37 Daniel Wiedmer Chef du secteur Surveillance, Assurance-maladie Office fédéral des assurances sociales
Annexes : modification d'ordonnance et commentaire
Un tableau du découpage des régions de primes se trouve sur Internet à l'adresse : http://www.bsv-vollzug.ch/storage/documents/535/535_2_de.xls http://www.bsv-vollzug.ch/storage/documents/541/541_2_fr.xls Les cantons ne comportant qu'une seule région de primes (AG, AI, AR, BS, GE, GL, JU, NE, NW, OW, SO, SZ, TG, UR, ZG) n'y figurent pas.